Точный
Недействующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Обеспечение санаторно-курортными путевками в медицинские организации, расположенные на территории Сахалинской области, осуществляющие санаторно-курортное лечение, неработающих пенсионеров, достигших возраста 65 и 60 (соответственно мужчины и женщины), получающих пенсию в размере, не превышающем в два с половиной раза размер величины прожиточного минимума, установленной в соответствии с частью 2 статьи 4 Закона Сахалинской области от 24.06.1998 N 67 "О прожиточном минимуме в Сахалинской области" для пенсионеров в Сахалинской области (с изменениями на 28 мая 2020 года)



Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Обеспечение санаторно-курортными путевками
в медицинские организации, расположенные
на территории Сахалинской области,
осуществляющие санаторно-курортное лечение,
неработающих пенсионеров,
достигших возраста 65 и 60
     (соответственно мужчины и женщины),
получающих пенсию в размере,
не превышающем в два с половиной раза
размер величины прожиточного минимума,
установленной в соответствии с частью 2 статьи 4
Закона Сахалинской области от 24.06.1998 N 67
"О прожиточном минимуме в Сахалинской области"
для пенсионеров в Сахалинской области"
от 07.11.2014 N 106-н


(в ред. Приказов Министерства социальной защиты Сахалинской области от 06.04.2017 N 52-н, от 11.03.2019 N 40-н)



                                        "Центр социальной поддержки

                                        Сахалинской области"

                                        ___________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                        ___________________________________

                                        дата рождения _____________________

                                        паспорт серия _______ N ___________

                                        выдан (когда и кем) _______________

                                        дом./раб. телефон _________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу выдать мне санаторно-курортную путевку в санаторий ______________

_____________________________________________ сроком заезда с _____________

по _____________. Согласно трудовой книжке не работаю с __________________.

    Права(о) на обеспечение  путевками  на  санаторно-курортное  лечение  в

соответствии с действующим  законодательством  не  имею,  имею  (правильное

подчеркнуть).

    О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).

    Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,

передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.

    К настоящему заявлению прилагаю:

N п/п

Перечень документов

Количество (шт.)

1.

2.

3.


____________________________ ______________________________________________

           (дата)                            (личная подпись)

____________________________

           (время)