АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Сведения об образовании <1> ____________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о трудовой деятельности <2> с ____________ по _________________
___________________________________________________________________________
(должность, наименование организации, местонахождение)
Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации,
работником которой является специалист.
5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях _______ лет.
6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация
для получения квалификационной категории __________________________________
7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) __________ лет.
8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности
(должности) <3>, по которой проводится аттестация _________________________
9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям
(должностям) <3> __________________________________________________________
10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях <4> ____________
___________________________________________________________________________
11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) <5> ___________________
___________________________________________________________________________
12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях,
патентах <6> ______________________________________________________________
13. Знание иностранного языка _____________________________________________
14. Служебный адрес и рабочий телефон _____________________________________
15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с
аттестационной комиссией __________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Электронная почта (при наличии): ______________________________________
17. Характеристика на специалиста <7>: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись руководителя и печать организации, работником которой является
специалист.
18. Заключение аттестационной комиссии:
Присвоить/Отказать в присвоении ___________________________________________
квалификационную(-ой)
(высшая, первая, вторая)
категорию(-и) по специальности (должности)
___________________________________________________________________________
(наименование специальности (должности))
"__" _____________ 20__ года N _______ <8>
Ответственный секретарь
Экспертной группы подпись И.О. Фамилия
________________
<1> Указываются уровень имеющегося образования (среднее, высшее, послевузовское или дополнительное профессиональное образование), тематика курса повышения квалификации или профессиональной переподготовки (для сведений о дополнительном профессиональном образовании), наименование присвоенной специальности, номер и дата выдачи документа об образовании, наименование организации, выдавшей документ об образовании.
<2> Указываются даты начала и окончания трудовой деятельности в соответствующей должности, наименование организации-работодателя, ее местонахождение.
<3> Указываются имеющаяся квалификационная категория, наименование специальности (должности), по которой она присвоена, и дата ее присвоения.
<4> Указываются имеющиеся ученые степени, ученые звания и даты их присвоения.
<5> Указываются сведения только о печатных научных работах, включая наименование научной работы, дату и место публикации.
<6> Указываются регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений.
<7> Включает сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, его деловых и профессиональных качествах (в том числе оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений, практических навыков).
<8> Указываются реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии, на котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной категории.