Бланк государственного бюджетного учреждения социального обслуживания
Исх. N ______ от ____________
Информация о самовольном уходе воспитанника
1. Ф.И.О. несовершеннолетнего ______________________________________________,
дата рождения ___________________
2. Дата, время совершения самовольного ухода ________________________________
3. Дата и время обращения в правоохранительные органы с заявлением о розыске несовершеннолетнего
_____________________________________________________________________________
4. Обстоятельства и причины самовольного ухода
(если уход совершен повторно - указать)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Принятые меры
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Руководитель
государственного бюджетного
учреждения социального обслуживания ________________ _________________
м.п. подпись ФИО