Отчет по доставке лекарственных препаратов на дом за квартал 201___ года
_________________________
___________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Численность лиц (по категориям), воспользовавшихся услугой по доставке лекарств на дом | состоящих на постоянном социальном обслуживании на дому | состоящих на социальном обслуживании на дому по разовым обращениям | не состоящих на социальном обслуживании на дому | итого/ | |
инвалиды и участники ВОВ | |||||
инвалиды 1-3 группы | |||||
пенсионеры | |||||
и т.д. | |||||
всего | |||||
Способы доставки лекарственных препаратов | |||||
социальным работником | |||||
медицинским работником | |||||
аптечным работником | |||||
мобильными бригадами | Всего мобильных бригад | ||||
Условия доставки лекарственных препаратов (в т.ч. размер платы за доставку) | |||||
социальным работником | бесплатно: ____ чел. | бесплатно: ____ чел. | бесплатно: ____ чел. | бесплатно: ____ чел. | |
на условиях частичной оплаты: ____ чел. | на условиях частичной оплаты: ____ чел. | на условиях частичной оплаты: ____ чел. | на условиях частичной оплаты: ____ чел. | ||
за полную плату: ____ чел. | за полную плату: ____ чел. | за полную плату: ____ чел. | за полную плату: ____ чел. | ||
полная стоимость услуги руб. | полная стоимость услуги руб. | полная стоимость услуги руб. | полная стоимость услуги руб. | ||
медицинским работником | бесплатно: ___ чел. | бесплатно: __чел. | бесплатно: __чел. | бесплатно: ____ чел. | |
на условиях частичной оплаты: ____ чел. | на условиях частичной оплаты: ___чел. | на условиях частичной оплаты:__ чел. | на условиях частичной оплаты:- ____ чел. | ||
за полную плату: ____ чел. | за полную плату: __ чел. | за полную плату: __ чел. | за полную плату: ____ чел. | ||
полная стоимость услуги руб. | полная стоимость услуги руб. | полная стоимость услуги руб. | полная стоимость услуги руб. | ||
аптечным работником | __ чел. | __ чел. | __ чел. | __ чел. | |
мобильными бригадами | __ чел. | __ чел. | __ чел. | __ чел. | |
Создание условий материального стимулирования социальных работников, оказывающих услугу по доставке лекарств на дом в свободное от должностных обязанностей время | |||||
Директор учреждения ________________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
Исполнитель: Ф.И.О., телефон
________________
<*> форма предоставляется ежеквартально к 10 января, 02 марта, 02 июля, 02 октября, без нарастающего итога.