Действующий

О порядке выплаты компенсации поставщику или поставщикам социальных услуг, которые включены в реестр поставщиков социальных услуг Калининградской области, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг (с изменениями на 12 октября 2021 года)



Приложение N 4
к порядку выплаты компенсации
поставщику или поставщикам
социальных услуг, которые включены
в реестр поставщиков социальных
услуг Калининградской области,
но не участвуют в выполнении
государственного задания (заказа),
при получении у них гражданином
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальной программой
предоставления социальных услуг


СПИСОК получателей социальных услуг

                 за ______________________________________

                    (указать период (месяц, квартал, год))

N п/п

Фамилия, имя, отчество получателя социальной услуги

Паспортные данные

Адрес места регистрации

Адрес места жительства

Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер)

Реквизиты индивидуальной программы предоставления социальных услуг (дата выдачи, номер)

Наименование социальной услуги

Объем социальной услуги, предусмотренной индивидуальной программой предоставления социальных услуг (ед.)

Объем фактически предоставленной социальной услуги (ед.)

Сумма платы за предоставленную социальную услугу (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

2


Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)   _____________ __________________________

      М.П. (при наличии)             (подпись)      (расшифровка подписи)


Главный бухгалтер

(у индивидуального предпринимателя _____________ __________________________

при наличии)                         (подпись)      (расшифровка подписи)