_____________________________________ ___________________________
Наименование муниципального образования код медицинской организации
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПЛАНОВУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ N ____
в _________________________________________
название медицинской организации
1. Фамилия ___________________________________________
Штамп медицинской имя __________________ отчество ___________________
организации, 2. Дата рождения _____________________________________
выдавшей 3. Место работы (учебы) ______________________________
направление 4. Должность _________________________________________
5. Паспорт/св-во о рождении; серия _____ N ___________
6. Серия и N полиса ОМС ______________________________
7. ИОВ, УВОВ и др. особые категории _______________________________________
8. Направляется в отделение _______________________________________________
9. Дата госпитализации ____________________________________________________
10. Дата предшествующей госпитализации по данному заболеванию и
наименование ЛПУ __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Диагноз: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Данные обязательного минимального амбулаторного обследования.
Помимо описаний и заключений, обязательным является наличие самого
документа обследования (рентгенограмма, пленка ЭКГ, принтерные распечатки
картины при РКТ, МРТ, сцинтиграмма и т.д.)
12.1. При поступлении на консервативное лечение для всех категорий.
Для взрослых:
Общий анализ мочи от _____ (действ. 2 недели): уд. вес _____ белок ____
сахар ______ эпителий ______ лейкоц. ______ эритр. ______ цилиндры ______
Анализ крови от ______ (действ. 2 недели): Hb _____ г/л, лейкоц. ______
10(9) г/л, СОЭ _____ мм/ч
Сахар крови (у пациентов старше 40 лет) от ___________ (действ. 6 мес.)
__________ ммоль/л
Флюорография органов грудной клетки (у лиц старше 15 лет) от __________
дата проведения
(действ. 1 год) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
заключение
ЭКГ (у пациентов старше 40 лет) от _____________ (действ. 1 год) ______
дата снятия ЭКГ
___________________________________________________________________________
описание ЭКГ
Для детей:
Общий анализ мочи от _____ (действ. 2 недели): уд. вес _____ белок ____
сахар ______ эпителий ______ лейкоц. ______ эритр. ______ цилиндры ______
Общий анализ крови от _____ (действ. 2 недели): НВ ____ г/л, эритр. ___
_____ 10(12)/л, лейкоц. _____ 10(9) г/л, эозиноф. _____ %, палочкояд. _____
_____ %, сегмент. _____ %, лимф. _____ %, моноц. _____ %, СОЭ _____ мм/ч
Справка об эпид. окружении из поликлиники _____________ (действ. 3 дня)
Для всех категорий в соответствии с действующими нормативными
документами:
Микрореакция на сифилис от __________________ _________________________
дата взятия результат
Обследование на гельминты от _________________ ________________________
дата взятия результат
ВИЧ от __________________ _________________________
дата взятия результат
HBs-антиген от ___________ _________, анти-ВГС от ___________ _________
дата взятия результат дата взятия результат
Кал на КПФ от ____________________ ____________________________________
дата взятия результат
12.2. При поступлении на оперативное лечение перечень пункта 12.1 +
дополнительно для всех категорий:
Сахар крови от ______________ (действ. 2 недели): _____________ ммоль/л
дата взятия результат
Билирубин крови от ____________ (действ. 2 недели): __________ мкмоль/л
дата взятия результат
Общий ан. крови + тромбоциты от ______ (действ. 2 недели): НВ ____ г/л,
эритр. ____ 10(12)/л, лейк. ____ 10(9)/л, эозиноф. ___ %, палочкояд. ___ %,
сегмент. ____ %, лимф ____ %, моноц. ____ %, тромбоц. ____
ЭКГ от _______________ (действ. 1 мес.) _______________________________
дата снятия ЭКГ описание ЭКГ
___________________________________________________________________________
Осмотр терапевта (педиатра) от _______________ (действ. 1 мес.) _______
дата проведения диагноз
___________________________________________________________________________
Время свертываемости крови от ___________ (действ. 2 недели) __________
дата взятия результат
Длительность кровотечения от ___________ (действ. 2 недели) ___________
дата взятия результат
12.3. Дополнительные (+ 12.1, 12.2) данные обследования с учетом нозологии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Нетрудоспособен с ____________________________ N б/л __________________
б/л продлен по ___________________________ Число дней нетрудоспособности за
последний год ________________
14. Группа инвалидности ___________________________________________________
15. Данные о предшествующем лечении, проведенном на догоспитальном этапе с
указанием доз препаратов, сроков их применения и эффекта от них:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Цель направления в стационар __________________________________________
17. Лечащий врач, направивший больного ____________________________________
Подпись Ф.И.О.
18. Заведующий отделением _________________________________________________
подпись, Ф.И.О. печать
19. Дата выдачи направления _______________________