НАПРАВЛЕНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКО ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС N ______ ОТ "___" _________ 20__ Г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
_______________________ _______________________ _________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
____________________________________ _________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
____________________________________ _________________________________
(Ф.И.О. должностного лица) М.П. (должность)