(рекомендуемая форма изложения)
В Министерство здравоохранения
Мурманской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________, проживающий по
(фамилия, имя, отчество),
адресу ___________________________________________________________________,
прошу направить меня в специализированное медицинское учреждение
___________________________________________________________________________
(указать медицинское учреждение (при желании))
на оказание ЭКО ___________________________________________________________
(указать специализированной или высокотехнологичной)
медицинской помощи.
Контактная информация:
- почтовый адрес для направления письменных ответов
- номер контактного телефона (при наличии)
- электронный адрес (при наличии)
Дата Подпись