РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (НА БЛАНКЕ УЧРЕЖДЕНИЯ)
Дата "___" _______________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Серия ___________________________ N паспорта ___________________________
4. Полис __________________________________________________________________
5. Адрес __________________________________________________________________
6. Телефон ________________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________
8. МКБ - 10 ______________
9. Фамилия, имя, отчество мужа (партнера) _________________________________
10. Данные анамнеза заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Диагноз:
Основной __________________________________________________________________
Сопутствующий _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Данные обследования:
- подтверждение проходимости маточных труб: краткое описание из протокола
лапароскопической операции (или заключение гистеросальпингографического
исследования), при отсутствии (при хирургическом удалении) маточных труб
заключение из протокола проведенных операций. В случае наличия
гидросальпинкса выполняется тубэктомия;
- ультразвуковое исследование органов малого таза (описание), при наличии
субсерозных и интерстициальных миоматозных узлов размерами более 4 см