ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие Министерству здравоохранения Мурманской области на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при
наличии)
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)