ГОБУЗ "Мурманский областной перинатальный центр" АКУШЕРСКИЙ ДИСТАНЦИОННЫЙ КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЦЕНТР
КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЛИСТ
N ___ дата _______ время _______
Наименование ЛПУ __________________________________________________________
Ф.И.О.
врача _____________________________________________________________________
Ф.И.О.
пациента __________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Общее состояние
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
тяжесть
обусловлена _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель
консультации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Специалист АДКЦ (Ф.И.О.) __________________________________________________
Оценка статуса пациента: