(в ред. приказа МРПиП Мурманской области от 16.08.2017 N 100-ОД)
Форма
В Министерство развития промышленности
и предпринимательства Мурманской области
от _______________ N _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
Организация: __________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма организации)
___________________________________________________________________________
ОГРН <*> ______________________________________________________________
ИНН/КПП организации <*> _______________________________________________
Место нахождения организации: _________________________________________
Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й), в котором(ых)
организация намерена осуществляющего лицензируемый вид деятельности, с
указанием КПП <*> по месту(ам) нахождения обособленного(ых)
подразделения(й): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________
Просит выдать лицензию на _____________________________________________
(указывается вид деятельности, который
организация намерена осуществлять:
___________________________________________________________________________