Недействующий

Об утверждении административного регламента Министерства развития промышленности и предпринимательства Мурманской области по предоставлению государственной услуги "Выдача лицензий на розничную продажу алкогольной продукции и розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания (за исключением лицензий на розничную продажу вина, игристого вина (шампанского), осуществляемую сельскохозяйственными товаропроизводителями)" (с изменениями на 27 мая 2019 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту


(в ред. приказа МРПиП Мурманской области от 15.02.2016 N 25-ОД)




Форма


                                   В Министерство развития промышленности и

                                   предпринимательства Мурманской области

______________

    (дата)


ЗАЯВЛЕНИЕ

О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ



    Организация: __________________________________________________________

                       (полное и (или) сокращенное наименование и

                        организационно-правовая форма организации)

___________________________________________________________________________

    Место нахождения организации: _________________________________________

___________________________________________________________________________

    Телефон _______________________________________________________________

    Адрес электронной почты _______________________________________________

    Просит прекратить действие лицензии ___________________________________

                                            (серия, номер, дата выдачи)

на осуществление __________________________________________________________

                         (вид деятельности, указанный в лицензии)

с _________.

   (дата)


    Приложение: (бланк лицензии)


Руководитель организации,

представитель организации      _______________       ______________________

                                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                   М.П. (при ее наличии)