(в ред. приказа МРПиП Мурманской области от 15.02.2016 N 25-ОД)
Форма
В Министерство развития промышленности и
предпринимательства Мурманской области
______________
(дата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
Организация: __________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и
организационно-правовая форма организации)
___________________________________________________________________________
Место нахождения организации: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Просит прекратить действие лицензии ___________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление __________________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
с _________.
(дата)
Приложение: (бланк лицензии)
Руководитель организации,
представитель организации _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. (при ее наличии)