Заявляю, что за три последних календарных месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления, за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления (нужное подчеркнуть), я и (или) члены моей семьи/представляемый мною гражданин (члены его семьи) (нужное отметить V):
не получали доходы, не подтвержденные документально;
получали следующие доходы (нужное отметить V):
Наименование вида дохода | Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <1> | |||||||||||
1 месяц | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства | ||||||||||||
наследуемые и подаренные денежные средства | ||||||||||||
иные полученные доходы (указать) _____ |
получали алименты по исполнительному листу, выданному на основании решения суда:
со счета по учету средств, поступающих во временное распоряжение отдела судебных приставов;
от юридических или физических лиц, осуществляющих удержание алиментов с доходов должника <4>;
получали алименты по соглашению, удостоверенному нотариально <4>;
меры по взысканию алиментов не приняты.
Уведомление о принятом решении об отказе в признании меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей) для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки, о выдаче справки, о принятии решения о признании меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей) для получения не всех видов государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки, отмеченных в настоящем заявлении, прошу направить на адрес (выбрать один из пунктов):
на электронный адрес __________________________________________________;
на почтовый адрес ______________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры)
через Личный кабинет федерального или регионального портала (в случае подачи заявления в электронном виде).
Я/представляемый мною гражданин принимаю(-ет) и несу(-ет) ответственность в соответствии с законодательством РФ за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право признания меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей).
Мне/представляемому мною гражданину известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для отказа в признании меня (моей семьи)/представляемого мною гражданина (его семьи) малоимущим (малоимущей).
Дата ________________ Подпись ___________________
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)