Действующий

Об утверждении и внедрении административных регламентов (с изменениями на 9 октября 2024 года)



Приложение N 3
к Регламенту


                                       ____________________________________

                                  (указывается наименование уполномоченного

                              исполнительного органа государственной власти

                                                         Тюменской области)


                                 Заявление

 о предоставлении мер социальной защиты добровольным пожарным, работникам

добровольной пожарной охраны, членам семей работников добровольной пожарной

                      охраны и добровольных пожарных

ФИО заявителя (без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства

Наименование региона, района

Наименование города, села, иного населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)


    В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

___________________________________________________________________________

         (указываются наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7


                    Сведения о представителе заявителя

 (заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя

Наименование

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Наименование

Номер

Дата выдачи

Кем выдан