Действующий

Об утверждении и внедрении административных регламентов (с изменениями на 9 октября 2024 года)



Приложение N 1
к Регламенту


                                           В ______________________________

                                             ______________________________

                                 (наименование территориального управления,

                                      (отдела) социальной защиты населения)


                                 Заявление

                   о предоставлении материальной помощи

ФИО заявителя

(без сокращений)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Наименование

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства

Наименование региона, района

Наименование города, села, иного населенного пункта

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания

Наименование региона, района

Наименование города, села

Наименование улицы

Номер дома

Номер корпуса (при наличии)

Номер квартиры (при наличии)


    В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

___________________________________________________________________________

         (указываются наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7


Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):


да, ____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества),

                   свидетельство о заключении брака) <*>

нет