Уполномоченный орган: Перевозчик:
Министерство транспорта __________________________________
Иркутской области (полное наименование, сокращенное
Юридический адрес: __________________________________
664056, г. Иркутск, ул. Мухиной, 2а. наименование (если имеется), в том
Почтовый адрес: __________________________________
664027, г. Иркутск, ул. Ленина, 1а. числе фирменное наименование и
__________________________________
организационно-правовая форма
__________________________________
юридического лица или фамилия,
__________________________________
имя, отчество (если имеется)
__________________________________
индивидуального предпринимателя)
__________________________________
Юридический адрес:
__________________________________
__________________________________
Почтовый адрес: __________________
__________________________________
Телефон (факс): (395-2) 420-415 Телефоны (факс): _________________
__________________________________
Электронная почта: ______________ Электронная почта: _______________
_________________________________ __________________________________
_________________________________ __________________________________
(наименование должности) (наименование должности)
_________________________________ __________________________________