ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
от "___"_________ 20__ г.
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий(ая) по адресу ______________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
Действующий на основании _______________________________________________
________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы получателя государственной услуги)
1. Прошу назначить _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплат)
Статус получателя ______________________________________________________
(мать, отец, лицо их заменяющее)
Зарегистрированного(ую) по месту жительства (месту пребывания) _________
(почтовый адрес получателя с указанием индекса,
________________________________________________________________________
телефона (указывается на основании записи в паспорте, или документе,
________________________________________________________________________
подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
Место фактического проживания __________________________________________