Отделение РЦМП (КВ) N _______
в ___________________________
муниципальном районе (городе)
Заявление N _______
от "___"_____________ 20__ г.
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
Действующий на основании ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы получателя государственной услуги)
1. Прошу назначить __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплат)
Статус получателя ___________________________________________________________
(мать, отец, лицо их заменяющее)
Зарегистрированного(ую) по месту жительства (месту пребывания) ___________________
(почтовый адрес
____________________________________________________________________________
получателя с указанием индекса, телефона (указывается на основании
____________________________________________________________________________
записи в паспорте, или документе, подтверждающем регистрацию по месту