N ____________ от "___"___________________
Ф.И.О. получателя ___________________________________________________________
Адрес получателя ____________________________________________________________
Отказать в назначении (в предоставлении) _______________________________________
(наименовании выплаты)
Причина отказа: ______________________________________________________________
Руководитель отделения _____________________ _________________
(Ф.И.О.) подпись
М.П.
Специалист отделения _______________________ _________________
(Ф.И.О.) подпись
Заявитель уведомлен (нужное подчеркнуть):
письменно
по телефону _______________
N телефона
по факсу __________________
N факса
по электронной почте ___________________________
адрес электронной почты
специалист отделения ____________________ ________________
(Ф.И.О.) подпись