Рекомендуемая форма
Отделение РЦМП (КВ) N _______
в ___________________________
муниципальном районе (городе)
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
от "__" ___________ 20__ г.
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса, телефона)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя | Серия и (или) номер | Кем выдан | Дата выдачи |
действующий на основании __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя представлять
интересы получателя государственной услуги)
1. Прошу назначить ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплат)
Статус получателя _________________________________
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
Зарегистрированному(ей) по месту жительства (месту пребывания) ____________
(почтовый адрес получателя с указанием индекса, телефона (указывается на
основании
___________________________________________________________________________
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства, месту пребывания)
Место фактического проживания _____________________________________________
почтовый адрес получателя с указанием индекса