Индивидуальный план социального обслуживания на дому социального работника
Ф.И.О. ________________________________________________________________
Отчетный период: _________________________ 20 ____ года
Ф.И.О. подопечного: ___________________________________
Отметка о выполнении (время прихода, ухода)/дни месяца | Количество выполненных услуг | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
N | Виды социальных услуг | Количество услуг по плану | Стоимость социальных услуг | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дополнительные услуги (внеплановые) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого: |
Выполнение работ подтверждаю, претензий к обслуживанию не имею.
Ф.И.О. подопечного: _____________________ дата и подпись: _____________