О ПОРЯДКЕ ПЕРВООЧЕРЕДНОГО ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ ЛИЦАМ И ЛИЦАМ, ПРИЗНАННЫМ ПОСТРАДАВШИМИ ОТ ПОЛИТИЧЕСКИХ РЕПРЕССИЙ, ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (с изменениями на: 27.02.2013)

Приложение N 1
к Порядку первоочередного предоставления
санаторно-курортного лечения
реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими
от политических репрессий

     Начальнику ОСЗН_______________________________
     от реабилитированного гр.________________________,
     (Ф.И.О.)
     проживающего по адресу_________________________
     ______________________________________________
     телефон_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне  в первоочередном порядке путевку на санаторно-курортное

     лечение   в   соответствии   с   рекомендуемым  профилем  лечения  согласно

     медицинскому заключению.

     Прилагаю следующие документы:

     - копия паспорта;

     - справка с места жительства;

     - копия документа о реабилитации.

     ___________________________________________________________________________

     линия отрыва

     Расписка-уведомление

     о принятии документов

     Регистрационный номер N___

     Заявление__________________________________________________________________

     гражданина________________________________________________________________,

     (Ф.И.О.)

     проживающего по адресу:________________________________________________

     Подпись специалиста ОСЗН_________________ "____"___________20___г.__