Приложение N 3
к Порядку первоочередного предоставления
санаторно-курортного лечения
реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими
от политических репрессий
с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.
| | | | | | | | | | | | |
N
п/п | Дата
на-
клад-
ной | Но-
мер
на-
клад-
ной | Са-
на-
то-
рий | Но-
мер
пу-
те-
вки | Пе-
риод
оздо-
ров-
ле-
ния | Рос-
пись
спе-
циа-
листа,
полу-
чив-
шего
пу-
тевку | Кому выдана | Дата
воз-
врата
та-
лона | Дата и
номер
со-
про-
води-
тель-
ного
письма
(в
случае
воз-
врата
пу-
тевки) |
| | | | | | | дата
вы-
дачи | но-
мер
на-
клад-
ной
(рас-
ход) | но-
мер,
дата
за-
явле-
ния о
вы-
даче
пу-
тевки | фа-
милия,
имя,
отчес-
тво
полу-
чателя
пу-
тевки | | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |