(в ред. Постановления Правительства Республики Башкортостан от 07.06.2016 N 222)
ЗАЯВКА
на включение в реестр поставщиков социальных услуг
в Республике Башкортостан
____________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг в Республике Башкортостан)
1. Полное и сокращенное (если имеется) наименования поставщика социальных услуг: _____________________________________________________________________.
2. Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________.
3. Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц): __________________________________________________________.
4. Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг): ____________________________________________________________________________.
5. Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг: ____________________________________________________________________________.
6. Контактный телефон поставщика социальных услуг: ____________________________________________________________________________.
7. Адрес электронной почты поставщика социальных услуг: ____________________________________________________________________________.
8. Номер лицензии, дата выдачи (при наличии лицензии): _______________ ____________________________________________________________________________.
9. Перечень лицензируемых видов деятельности: _________________,________ ____________________________________________________________________________.
10. Форма социального обслуживания, виды социальных услуг: ____________________________________________________________________________.
11. Перечень предоставляемых социальных услуг: ____________________________________________________________________________.
12. Информация о тарифах на предоставляемые социальные услуги: ____________________________________________________________________________.