VIII. Семейное положение
Информация о членах семьи:
N п/п | Степень родства | ФИО, год рождения | Место работы, учебы (указывается по желанию обследуемого) | Проживание | Состояние трудоспособности, наличие детей-инвалидов или иное | Примечание | |
совместно | раздельно (указать адрес проживания, телефон) | ||||||
Потребность в обучении родственников навыкам ухода: имеется/не имеется
(нужное подчеркнуть)
Причины, по которым уход за гражданином со стороны близких родственников,
проживающих совместно с обследуемым гражданином, осуществляться не может:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Как осуществляется контакт членами семьи с обследуемым гражданином: лично,
по телефону, через интернет _______________________________________________
Какие виды ухода и поддержки близкие родственники оказывают регулярно
___________________________________________________________________________
Иные значимые социальные связи: друзья, соседи, знакомые, дальние
родственники, бывшие коллеги по работе, волонтеры, общественные
организации, оказывающие помощь, иные (подчеркнуть нужное)
N п/п | ФИО <*> | Кем приходится | Где проживает | Телефон/e-mail | Примечание |
--------------------------------
<*> Сведения о персональных данных предоставляются при согласии этих
лиц.
Как осуществляется контакт: лично, посредством встреч, по телефону,
посредством переписки, через интернет (нужное подчеркнуть), иные сведения
___________________________________________________________________________
Какие виды поддержки оказывают регулярно __________________________________
Условия оказания помощи (бесплатно, за плату) _____________________________
Возможности выполнения различных видов деятельности
и оценка факторов риска
Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ________________