I. Общие сведения
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Проводилась оценка индивидуальной потребности гражданина __________________
___________________________________________________________________________
(первичный, повторный)
Число, месяц, год рождения: _____________________________________ Пол: ____
Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира: _________________________________________________________
Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус,
квартира: _________________________________________________________________
Номер телефона: домашний (по месту регистрации) ___________________________
Номер телефона: домашний (по месту жительства) ____________________________
Номер мобильного телефона: ________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи
___________________________________________________________________________
Социальный статус гражданина: _____________________________________________
Основание проведения обследования: ________________________________________
(указывается заявление гражданина либо сведения, поступившие от должностных
лиц организаций (медицинских организаций и других организаций) и иных
граждан, дата поступления заявления/сведений)
ФИО родственника/иного гражданина, предоставившего информацию (если
гражданин самостоятельно не может о себе рассказать) ______________________
___________________________________________________________________________
Примечание: _______________________________________________________________
(укажите, если есть сложности в коммуникации: не говорит,
не слышит, не понимает, слабовидящий, слепой, Акт составлен
без личного участия обследуемого)