Государственный комитет
Республики Башкортостан по торговле
и защите прав потребителей
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма организации)
Сведения о руководителе:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Адрес (место нахождения) организации:
___________________________________________________________________________
(индекс, республика, край, область, район, город, улица, дом, корпус,
строение, квартира)
Телефон _________ факс ____________ электронная почта _________________
Расчетный счет N ______________________________________________________
в отделении _________________________________________________________ банка
ИНН организации _______________________________________________________
Представитель ________________________________________________________,
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления
представителем)
действующий на основании доверенности N ___ от "__" ______ 20__ г.
Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции на обособленном(ых) подразделении(ях) ___________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________