Государственный комитет
Республики Башкортостан по торговле
и защите прав потребителей
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
___________________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма организации)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и должность руководителя)
Состоит на учете в налоговом органе ___________________________________
______________________________ ИНН ________________________________________
Представитель ________________________________________________________,
(Ф.И.О., заполняется в случае подачи заявления представителем)
действующий на основании доверенности N ___ от "__" ________ 20__ г.
Прошу продлить действие лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции: серия ________________________ регистрационный номер ___________
от "__" _________ 20__ г. на срок _____________________________________
_______________ _________________ ______________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
______________
М.П. (дата)
Регистрационный N ___________
от "__" __________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)