форма
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения Республики Алтай в сфере социальной
поддержки населения либо автономного учреждения Республики Алтай
"Многофункциональный центр обеспечения предоставления государственных и
муниципальных услуг")
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
3. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
5. Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
6. Сведения о членах семьи, о доходах (отсутствие доходов) каждого члена
семьи, входящего в ее состав:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Статус в семье | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | СНИЛС | Доходы (отсутствие доходов) |
7. Сведения об имуществе, принадлежащем гражданину и членам семьи на праве
собственности:
Вид имущества (земельные участки, жилые дома, дачи, квартиры, гаражи, автомобили, сельскохозяйственная техника, иное имущество) | Адрес местонахождения (для транспортного средства: марка, год изготовления; для недвижимого имущества: площадь (кв. м) | Принадлежность |