Главному государственному
инженеру-инспектору по
_____________________________
(наименование района, города)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________. Документ, удостоверяющий личность __
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий ___________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, квартира)
Телефон ________________________________
Сведения о машине
Регистрационные знаки _________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) ______________________________________
Год выпуска ___________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) __________________________________________________
Двигатель N ___________________________________________________________