В уполномоченный орган по предоставлению
ЕДВ города (р-на) ______________________
________________________________________
от гражданина(ки) ______________________
________________________________________
________________________________________
Номер дом. телефона ____________________
_______________________________________,
Номер раб. телефона ____________________
_______________________________________,
Номер контактного телефона _____________
_______________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить выплату на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Номер паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
Заявитель | ||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении
по адресу: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
и перечислять выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на
мой банковский счет ______________________________________________________
_________________________________________________________________________.
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве -
______ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - _____ шт.;
- о доходах членов семьи - _____ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и
наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _____ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг - _____ шт.;
- о регистрации по месту жительства - _____ шт.;
- о гражданстве - _____ шт.
3. Обязуюсь использовать выплату только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при