АКТ АА N 000000 О ЗАПРЕЩЕНИИ ЭКСПЛУАТАЦИИ МАШИН (ОБОРУДОВАНИЯ)
от "____" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, юридический адрес,
Ф.И.О., адрес владельца машины)
Мною ______________________________________________________________________
(указать полное наименование должности,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. государственного инженера - инспектора гостехнадзора)
в присутствии _____________________________________________________________
(указать должности, Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
присутствующих при проверке ответственных лиц)
выявлены следующие нарушения правил эксплуатации __________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование, марки, заводские и инвентарные номера,
___________________________________________________________________________
места расположения (установки) оборудования и машин; существо
___________________________________________________________________________
нарушений, нарушенные нормы и документ, которым они установлены)
___________________________________________________________________________
Используя право, предоставленное мне Положением о государственном
надзоре за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники в
Российской Федерации, утвержденным Постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 13 декабря 1993 года N 1291, запрещаю
эксплуатацию до устранения обнаруженных недостатков вышеупомянутой машины
(оборудования).
В целях предотвращения самовольного использования мною произведено
опломбирование вышеупомянутой машины (оборудования) _______________________