ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА АГРОПРОМЫШЛЕННОГО КОМПЛЕКСА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ИСПОЛНЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА В АГРОПРОМЫШЛЕННОМ КОМПЛЕКСЕ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ПРАВИЛ ЭКСПЛУАТАЦИИ МАШИН И ОБОРУДОВАНИЯ В ЧАСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ДЛЯ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ ЛЮДЕЙ, СОХРАННОСТИ ИМУЩЕСТВА, ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ, А ТАКЖЕ ПРАВИЛ, РЕГЛАМЕНТИРУЕМЫХ СТАНДАРТАМИ, ДРУГИМИ НОРМАТИВНЫМИ ДОКУМЕНТАМИ И ДОКУМЕНТАЦИЕЙ

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства агропромышленного комплекса
и продовольствия Свердловской области
по исполнению государственной функции
осуществления регионального
государственного надзора
в агропромышленном комплексе
за соблюдением правил эксплуатации
машин и оборудования в части
обеспечения безопасности для жизни,
здоровья людей, сохранности имущества,
охраны окружающей среды, а также правил,
регламентируемых стандартами,
другими нормативными документами
и документацией

АКТ ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА МАШИНЫ

"____" _______________ 20__ г.

Мною, государственным инженером - инспектором гостехнадзора _______________

___________________________________________________________________________

(наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)

проведен государственный технический осмотр машины владельца

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. владельца, его полный адрес)

Марка ___________________________ Заводской N _____________________________

Год выпуска ________ Государственный регистрационный знак _________________

Двигатель N                           Коробка передач N ___________________

Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________

Наработка с начала эксплуатации ________ моточасов. Цвет __________________

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ________________________________

(наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности ______________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ______________________________ Эксплуатация запрещена с изъятием

(исправна, неисправна)

___________________________________________________________________________

(талон о прохождении государственного технического осмотра,

регистрационный знак)

Государственный инженер -

инспектор гостехнадзора  ___________________ ______________________________

(подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.

Копию акта получил ________________ (подпись владельца)

После  устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный

технический осмотр по адресу: _____________________________________________