АКТ осмотра технического состояния многоквартирного дома, капитальный ремонт в котором запланирован в сроки, превышающие второй краткосрочный период реализации региональной программы капитального ремонта,
расположенного по адресу __________________________,
по состоянию на ____________________________
Комиссия в составе:
представителей управляющей организации: ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указать должности, фамилии и инициалы)
представителей собственников помещений многоквартирного дома: _____________
___________________________________________________________________________
(указать фамилии, инициалы, номера квартир)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при необходимости указываются другие лица, участвующие в осмотре)
Общие сведения о многоквартирном доме (МКД) | Внутренние инженерные системы | ||||||||||||||||||
Холодное водоснабжение | Горячее водоснабжение | Водоотведение | |||||||||||||||||
Год постройки | Общий процент износа дома | Дата, на которую определен общий процент износа дома | Кадастровый номер земельного участка (при наличии) | Кадастровый номер дома (при наличии) | Этажность | Общая площадь дома (кв. м) | Площадь жилых помещений (кв. м) | Площадь нежилых помещений (кв. м) | Площадь помещений, входящих в состав общего имущества (кв. м) | Количество подъездов | Количество квартир | Наименование управляющей организации | Способ формирования фонда капитального ремонта (региональный оператор или специальный счет) | Материал | Год проведения последнего капитального ремонта (КР) | Материал | Год проведения последнего капитального ремонта (КР) | Материал | Год проведения последнего капитального ремонта (КР) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
указывается: год постройки (из данных, содержащихся в документах) | общий процент износа дома (процентов) | дд.мм.гггг | указывается: специальный счет или региональный оператор | указывается из какого материала изготовлены трубы | указывается: год проведения последнего КР/не проводился/нет сведений | указывается: из какого материала изготовлены трубы | указывается: год проведения последнего КР/не проводился/нет сведений | указывается из какого материала изготовлены трубы | указывается: год проведения последнего КР/не проводился/нет сведений | ||||||||||
Пример заполнения граф | |||||||||||||||||||
1991 | 20% | 15.02.2001 | 02:55:011036:231 | нет данных | 9 | 12520,4 | 9987,4 | 0 | 2533 | 5 | 170 | ООО "Дом" | региональный оператор | сталь | не проводился | сталь | не проводился | чугун | не проводился |
Дата проведения осмотра ____________________________________
Подписи лиц, участвующих в осмотре МКД _____________________
____________________________________________________________