ФОРМА ЕЖЕКВАРТАЛЬНОГО ОТЧЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПОЛУЧИВШИХ ЛЕЧЕНИЕ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫМИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ КОНСУЛЬТАНТОВ-РЕВМАТОЛОГОВ ГБУЗ СО "СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА N 1" ИЛИ МАУ "ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА N 40"
1. Название медицинской организации:
___________________________________________________________________________
2. Муниципальные образования, закрепленные за медицинской организацией для организации инфузий генно-инженерных фармацевтических препаратов:
___________________________________________________________________________
3. Ответственное лицо (Ф.И.О., должность, контактный телефон):
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациентов, пролеченных за отчетный период | Место жительства | Нозологическая форма (шифр МКБ) | Наименование введенного препарата за отчетный период | Количество введенного препарата за отчетный период | Дата введения препарата |
Отчет предоставляется в электронной форме в формате Microsoft Excel на электронную почту: evstigneeva@okbl.ru, a.vinogradov@egov66.ru (параллельно), не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.