Форма
Главе ___________________________
(наименование
_________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи
и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой
необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены
моей семьи, оказался (оказалось) поврежден (повреждено) или разрушен
(разрушено) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи
утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
1. Жена (муж) - _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность)
2. Сын (дочь) - _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность)
3. Отец - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность)
4. Мать - _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
___________________________________________________________________________