Форма
УТВЕРЖДАЮ
Глава ________________________________
(наименование
______________________________________
муниципального образования)
______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________________ 20__ г.
М.П.
АКТ обследования обстоятельств, факторов и условий нарушения жизнеобеспечения гражданина и утраты им имущества первой необходимости
Комиссией в составе: председателя комиссии - _________________________,
(фамилия и инициалы)
членов комиссии - _________________________________________________________
(фамилии и инициалы всех членов комиссии)
осуществлено обследование поврежденного (утраченного)
________________________________________ в результате чрезвычайной ситуации
(дата возникновения чрезвычайной ситуации)
____________________________________________________________, обусловленной
(классификация (характер) чрезвычайной ситуации)
__________________________________________________________________________,
(краткое наименование источника и основных параметров
чрезвычайной ситуации)
имущества _________________________________________________________________
(наименование имущества первой необходимости или имущества,
___________________________________________________________________________
не относящегося к имуществу первой необходимости)
гражданина _______________________________.
(фамилия, имя, отчество)
По результатам обследования установлено:
1. Состав семьи гражданина - _______ человек, в том числе согласно
поданному в Администрацию муниципального образования заявлению - _______
человек.
2. Нарушены следующие условия жизнедеятельности:
1) невозможность проживания пострадавшего в чрезвычайной ситуации в
жилых помещениях (местах проживания) - ____________;
(да или нет)