Организация (юридическое лицо) ____________________________________________
(организационно-правовая форма,
полное и (или) сокращенное наименование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
место нахождения организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _________________________
телефон _____________________ e-mail: _____________________________________
просит прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной
продукции
серия ___________ регистрационный номер __________ срок действия __________
Приложение:
___________________________________________________________________________
Решение о прекращении действия лицензии направить на e-mail с электронно-цифровой подписью (указать значком V) |
Заявление принято
Дата "____" __________ 20 г. Дата "____" ____________ 20 г.
Подпись ____________________ Подпись _______________________
____________________________ _______________________________
(Ф.И.О. представителя (Ф.И.О. специалиста Министерства)
юридического лица)
М.П.