(заполняется в образовательном учреждении)
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Дата и год рождения "__" __________ 19__ г.
3. Сведения об образовании ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(какое ОУ окончил(а), год окончания, специальность, квалификация, ученая
степень (звание) и т.п.)
4. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту
должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Место работы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
7. Стаж педагогической работы (работы по специальности)
___________________________________________________________________________
________________________________________________________
8. Сведения о повышении квалификации (где, год)
___________________________________________________________________________
9. Участвую в аттестации впервые, повторно (второй, третий, четвертый,
пятый раз), досрочно (нужное подчеркнуть)
10. Предыдущую аттестацию проходил(а) в ______ году, присвоена ______ к.к.,
по должности "___________________________________________________________".
11. Аттестация с целью установления соответствия уровня квалификации
требованиям, предъявляемым к ______________ квалификационной категории
Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ года N ______________________
Руководитель Ответственный организатор ОУ
образовательного учреждения
______________ (___________) ______________ (___________)
Подпись, печать Подпись