Типовая форма
Министерство здравоохранения Свердловской области
________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ
ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА),
ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
N ________
По адресу: ________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области
от "__" __________ 20__ г. N ________
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
полное наименование: ______________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" __________ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность _________________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов,
представительств, обособленных структурных подразделений
юридического лица или при осуществлении деятельности
индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области,