В Министерство здравоохранения
Свердловской области
_______________________________
_______________________________
(полное наименование заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ/СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку/сведения из реестра лицензий.
Дата "__" ___________ 20__ г.
Руководитель организации-заявителя _________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Вх. N ____________________
от "__" __________ 20__ г.