Об использовании документов при осуществлении лицензирования и лицензионного контроля в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (с изменениями на 23 марта 2017 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.2020 N 1302-п)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________

            (орган, выдавший

                документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _______ N ________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________

            (орган, выдавший

                документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия _______ N ________

9.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения

10

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

11.

Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)