Об использовании документов при осуществлении лицензирования и лицензионного контроля в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (с изменениями на 23 марта 2017 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.2020 N 1302-п)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________________________

              (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________________

Бланк: серия _______________ N _______________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _________________________________

              (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________________

Бланк: серия _______________ N _______________

9.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ

10

Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

11.

Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)