Типовая форма
г. Екатеринбург "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ
ПРОВЕРКИ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТОМ)
ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
N -Л
по адресу(ам) места осуществления деятельности: ___________________________
(место проведения проверки)
На основании заявления соискателя лицензии (лицензиата)
(регистрационный номер ________ от ____________), в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения Свердловской области от "__" _________ 20__ г.
N _____-Л, была проведена проверка в отношении: ___________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
Место нахождения: ____________________________________________________.
Дата и время проведения проверки:
__.__.20__ г. с ____ час до ____ час. Продолжительность ________ часа
(проверка филиалов, представительств, обособленных
структурных подразделений юридического лица или
при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ______ рабочих дней - ____ часа
(работа дней/часов)
Акт составлен Министерством здравоохранения Свердловской области.
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата, время)