СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)
____________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и
адрес места осуществления деятельности)
Наименование медицинского изделия | Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия) |
_________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "__" _________________