СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ВЫДАННОГО В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ, СООРУЖЕНИЙ И (ИЛИ) ПОМЕЩЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)*
____________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес
места осуществления деятельности)
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения | N санитарно-эпидемиологического заключения | N бланка санитарно-эпидемиологического заключения | Перечень работ (услуг) |
________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "__" _________________
________________
* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.