Недействующий

Об использовании документов при осуществлении лицензирования и лицензионного контроля в отношении юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (с изменениями на 23 марта 2017 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.2020 N 1302-п)



Приложение N 4
к части II заявления
о переоформлении лицензий
на медицинскую деятельность
     (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")



СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ВЫДАННОГО В УСТАНОВЛЕННОМ ПОРЯДКЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ, СООРУЖЕНИЙ И (ИЛИ) ПОМЕЩЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ)*

____________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес

места осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

N санитарно-эпидемиологического заключения

N бланка санитарно-эпидемиологического заключения

Перечень работ (услуг)


________________________________________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)    "__" _________________


________________


* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.