Входящий номер: __________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N ____________________ лицензии от "__" __________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия ___________ N _____________________ Адрес ________________________________________ | |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
8. | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | __________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________________ | |
9. | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | 1. Адрес: __________ ____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы: | 1. Адрес: __________ ____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Выполняемые виды работы согласно приложению к заявлению |
10. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения | Реквизиты документа: (дата и N документа, КПП) | |
11. | Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты | ||
12. | Форма получения переоформленной лицензии | <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) | |
________________