Форма
Полное наименование Исполнителя
Юридический адрес Исполнителя
Договор на социальное обслуживание
N _____ от "__" ___________ 20__ г.
АКТ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ N _____ ОТ "__" ___________ 20__ Г. ЗА ПЕРИОД ______________________
Ф.И.О. Заказчика: _________________________________________
Гражданин обслуживается на условиях: _____________ (форма оплаты)
N п/п | Наименование Услуги | Единица измерения | Количество | Тариф на услугу, руб. | Сумма, руб. |
Гарантированный объем Услуг (услуги в пределах объемов, предусмотренных Индивидуальной программой и стандартами социальных услуг) | |||||
Форма предоставления Услуг: | |||||
Вид Услуг: | |||||
Итого: | |||||
Всего предоставлено Услуг:
на сумму:
Дополнительные услуги (услуги сверх объемов, предусмотренных Индивидуальной программой и стандартами социальных услуг) | |||||
Форма предоставления Услуг: | |||||
Вид Услуг: | |||||
Итого: | |||||
Всего предоставлено Услуг:
на сумму:
ИТОГО к оплате за предоставленные Услуги
Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок. Клиент претензий по
объему, качеству и срокам оказания услуг не имеет.
Исполнитель ____________________ Заказчик _____________________
подпись подпись
М.П.