N п/п | Вид получаемого дохода | Сумма дохода (руб.) |
Ф.И.О. Заказчика, членов семьи Заказчика | ||
1 | Виды доходов | |
2 | Виды доходов | |
Итого доход Заказчика, члена семьи Заказчика | ||
ИТОГО ДОХОД | ||
1 | Среднемесячный доход Заказчика/семьи, руб. | |
2 | Количество членов семьи | |
3 | Ежемесячный среднедушевой доход Заказчика, руб. | |
4 | Предельная величина среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг на дому и в полустационарной форме бесплатно, руб. | |
5 | Право на бесплатное социальное обслуживание, установленное для отдельных категорий граждан в соответствии с Законом Свердловской области от 03 декабря 2014 года N 108-ОЗ "О социальном обслуживании граждан в Свердловской области" (да/нет) | |
Условия оплаты | Нужное отметить | |
Бесплатно в пределах гарантированного объема Услуг | ||
На условиях платы или частичной платы | ||
Предельная величина ежемесячной платы за предоставление гарантированного объема Услуг, руб. |
Гарантированный объем Услуг (Услуги в пределах объемов, предусмотренных Индивидуальной программой и стандартами социальных услуг)
N п/п | Наименование услуги (Наименование детализированной услуги) | Единица измерения | Объем услуги | Тариф на услугу, руб. | Расчет на 1-й месяц обслуживания | Расчет на период обслуживания | ||
Кол-во раз | Сумма, руб. | Кол-во раз | Сумма, руб. | |||||
Форма предоставления Услуг: | ||||||||
Вид Услуг: | ||||||||
Дополнительные услуги (Услуги сверх объемов, предусмотренных Индивидуальной программой и стандартами социальных услуг)
N п/п | Наименование услуги (Наименование детализированной услуги) | Единица измерения | Объем услуги | Тариф на услугу, руб. | Расчет на 1-й месяц обслуживания | Расчет на период обслуживания | ||
Кол-во раз | Сумма, руб. | Кол-во раз | Сумма, руб. | |||||
Форма предоставления Услуг: | ||||||||
Вид Услуг: | ||||||||